Required fields are marked with an asterisk (*) Méfait ou dommage matériel Votre propriété a été vandalisée (p. ex. : fenêtres cassées, clôture ou boîte aux lettre brisée, revêtement extérieur endommagé, graffitis). Date de l'incident * Heure de l'incident * La dernière fois que vous avez vu votre propriété en bon état * Lieu de l'incident Adresse Numéro municipal Nom de rue Type de rue N° d'appartement Localité OU Rue / Rue transversale Localité Nom du commerce ou de l'immeuble où l'incident a eu lieu OU Localité Renseignements personnels Nom de la personne ayant signalé l’incident Nom de la personne ayant signalé l’incident Prénom * Second prénom Nom de famille * Adresse Adresse N° municipal Rue Type de rue N° d’app Localité / Ville Province / État Date de naissance Sexe Homme Femme Transgenre Autre Coordonnées N° de téléphone * N° de téléphone 2 N° de téléphone 3 Courriel * Mode de communication privilégié Comment voulez-vous que l’on communique avec vous Téléphone Courriel Témoin Y avait-il des témoins? Non Oui Suspect Y a-t-il un suspect? Non Oui Description de l’étendue des dommages access and Privacy En vertu de l’article 485 de la Municipal Government Act et de l’article 4 de la Loi sur la protection des renseignements personnels, les renseignements personnels fournis dans ce formulaire seront utilisés par les organismes d’application de la loi seulement dans le but pour lequel ils ont été collectés ou à des fins connexes. Ils seront divulgués seulement s’ils peuvent contribuer à une enquête.
