Required fields are marked with an asterisk (*) Véhicule endommagé Intro Votre véhicule a été endommagé (ex. : véhicule égratigné ou bosselé, vitres ou lumières cassées, pneus crevés, véhicule endommagé par un panier d'achat). Date de l'incident * Heure de l'incident * La dernière fois que vous avez vu votre propriété en bon état * Lieu de l'incident Adresse municipale Numéro municipal Nom de rue Type de rue N° d'appartement Localité OU Rue / Rue transversale Localité OU Nom du commerce ou de l'immeuble où l'incident a eu lieu Localité Renseignements personnels Nom de la personne ayant signalé l’incident Prénom * Second prénom Nom de famille * Adresse N° municipal Rue Type de rue N° d’app Localité / Ville Province / État Date de naissance Sexe Homme Femme Transgenre Autre Coordonnées N° de téléphone * N° de téléphone 2 N° de téléphone 3 Courriel Courriel * Confirm email * Comment voulez-vous que l’on communique avec vous? Téléphone Courriel Numéro de la plaque d’immatriculation Numéro Année Province / État Renseignements sur le véhicule Année du véhicule Couleur (Exemple - Bleu, rouge, deux-tons vers/doré, etc.) Marque (Exemple - Ford, Chevrolet, Honda, Toyota, etc.) Modèle (Exemple - Escape, Camaro, Civic, Rav4, etc.) Témoin Y avait-il des témoins? Oui Non Suspect Y a-t-il un suspect? Oui Non Description de l’étendue des dommages Access and Privacy En vertu de l’article 485 de la Municipal Government Act et de l’article 4 de la Loi sur la protection des renseignements personnels, les renseignements personnels fournis dans ce formulaire seront utilisés par les organismes d’application de la loi seulement dans le but pour lequel ils ont été collectés ou à des fins connexes. Ils seront divulgués seulement s’ils peuvent contribuer à une enquête.
